授 权 委 托 书

委托单位名称：                                         

住所地：

法定代表人或主要负责人姓名：        职务：

受委托人姓名：      性别：          年龄：               

工作单位：               

住址：              电话：        

现委托        在我单位     与      一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

                               委托单位： （公章）       

受委托人：        

     年       月      日